Direct inschrijven

Persoonlijke gegevens deelnemer
Het is belangrijk om deze gegevens volledig in te vullen (in verband met het later te ontvangen certificaat/diploma).
Aanhef*
Voorletters:*
Voornamen:*
Volgens paspoort/ID
Tussenvoegsel:
Achternaam:*
Geboorteplaats:*
Geboortedatum*
Adresgegevens deelnemer
Straat + huisnummer (privé)*
Postcode (privé)*
Plaats (privé)*
Overige gegevens deelnemer
Telefoon prive:
Telefoon mobiel:*
E-mailadres deelnemer:*

Vul een persoonlijk en uniek e-mail adres in. Dit wordt (indien van toepassing) uw gebruikersnaam voor online leeromgeving.
Opleidingsniveau*
Hoe bent u in contact gekomen met Action Learning Academy?

Organisatie gegevens
Naam organisatie:*
Functie deelnemer:*
Werkzaam op afdeling (deelnemer):*
Straat + huisnummer (organisatie)*
Postcode (organisatie)*
Plaats (organisatie)*
Gegevens betalingsverantwoordelijke
De betalingsverantwoordelijke is degene die binnen uw bedrijf verantwoordelijk is voor het betalen van de factuur.
Aanhef (betalingsverantwoordelijke)
Voorletters (betalingsverantwoordelijke):*
Tussenvoegsel (betalingsverantwoordelijke):
Achternaam (betalingsverantwoordelijke):*
Telefoon (betalingsverantwoordelijke):*
E-mail betalingsverantwoordelijke*
Functie (betalingsverantwoordelijke)*
Afdeling (betalingsverantwoordelijke)*
Gegevens opleidingsverantwoordelijke
De opleidingsverantwoordelijke is degene die binnen uw bedrijf verantwoordelijk is voor de inkoop van cursussen of hier toezicht op houdt. B.v. de leidinggevende of functionaris HR/personeelszaken.
Is opleidingsverantwoordelijke ook betalingsverantwoordelijke?
- Ja
- Nee
Indien 'Nee' graag onderstaande gegevens invullen.
Aanhef (opleidingsverantwoordelijke)*
Naam (opleidingsverantwoordelijke)
Voornaam Achternaam
Telefoon (opleidingsverantwoordelijke)
Functie (opleidingsverantwoordelijke)
E-mailadres (opleidingsverantwoordelijke)

Betaalwijze
Email adres factuur
Hier het mailadres invullen waar de factuur naar toe moet worden gestuurd.
Ik ontvang graag een factuur met kenmerk
(inkoopnummer, kostenplaatsnummer, referentie, etc.)
Overige opmerkingen
Nieuwsbrief
- Ik wil mij inschrijven voor de nieuwsbrief
Algemene inschrijvings- en betalingsvoorwaarden*
- Ik heb de Algemene Voorwaarden gelezen en ben akkoord
Privacy Statement*
- Ik heb de Privacy Statement gelezen en ben akkoord

Inschrijfformulier | Action Learning Practitioner